Marian Faktor - expert KDH na zdravotníctvo

V médiách

Kapitácia (vraj) demotivuje

26.3.2015 | Kapitácia bola v staroveku a v stredoveku zvyčajná daň z hlavy, poplatok za jednu osobu, dnes to je platba poisťovne lekárovi za registrovaného pacienta, ktorá vznikla ako súčasť nástrojov riadenej starostlivosti v USA. U nás ju za prvej vlády Mikuláša Dzurindu zaviedol do praxe od roku 1995 minister zdravotníctva Tibor Šagát, vtedy ešte v kombinácii s bodovým oceňovaním výkonov.

Kapitačné platby pre všeobecných lekárov pre dospelých boli v tom čase určené v maximálnej cene 8,90 Sk per capita a pre praktických lekárov pre deti a dorast 11,90 Sk. Minister zdravotníctva Ľudovít Javorský počas prvej vlády Vladimíra Mečiara znížil čistú kapitačnú úhradu o 20 percent a zrodili sa prvé výkony, ktoré sa uhrádzali nad rámec kapitácie. „Odvtedy sa už o percentuálnom pomeru kapitácia/výkony nediskutovalo, kapitačná úhrada sa postupne zvyšovala a postupne sa pridávali výkony, hradené nad rámec kapitácie," zaspomínal si prezident ASL SR MUDr. Ladislav Pásztor, MSc.

Napríklad dnes až 70 percent platieb štátnej poisťovne všeobecným lekárom pre dospelých tvoria kapitačné platby a zvyšných 30 percent výkony, ktoré lekárom poisťovňa hradí nad rámec kapitácie. U pediatrov je tento pomer 80 : 20.

Bude zmena?

Na úrovni rezortu sa objavujú neformálne názory, že pomery by bolo v záujme zefektívnenia zdravotnej starostlivosti vhodné zmeniť, ale oficiálne takúto diskusiu ešte ministerstvo zdravotníctva neotvorilo. Ako však konštatoval riaditeľ Inštitútu zdravotnej politiky MZ SR Mgr. Ivan Poprocký, „kapitačné platby nemajú pozitívny motivačný vplyv na kvalitu či efektivitu poskytovanej starostlivosti, práve naopak". Podľa neho ak lekár vie, že dostane každý mesiac presnú sumu za pacienta, jeho hlavná motivácia bude mať čo najväčší počet najmenej náročných pacientov. „Zlepšovanie zdravotného stavu či mnoho iných kvalitatívnych indikátorov sú druhoradé. Táto (de)motivácia sa následne reflektuje aj do správania zdravotníckych pracovníkov, a to nielen v primárnej starostlivosti," dodal I. Poprocký. Na nevýhody kapitácie už pred niekoľkými rokmi upozorňoval aj INEKO. Podľa riaditeľa inštitútu Petra Goliaša je nevýhodou kapitácie, že lekár dostane peniaze aj za pacienta, ktorý ho v mesiaci ani nenavštívi. „Ďalšou nevýhodou je, že výška príjmu lekára nezohľadňuje skutočne odvedenú prácu a nemotivuje ho liečiť efektívne, resp. nemotivuje ho liečiť vôbec, keďže jeho motivácia je primárne minimalizovať náklady, aby mal čo najväčší príjem," konštatoval P. Goliaš.
Kapitačné platby majú aj podľa IZP MZ SR ďalší nedostatok. „Kapitácia neumožňuje regulátorom zdravotnej starostlivosti ovplyvniť správanie poskytovateľov tak, aby sa dosiahli stanovené národné ciele," konštatoval projektový manažér M. Smatana.
Mnohí praktickí lekári opakovane upozornili, že v žiadnej legislatívnej norme, ktoré sa zaoberajú financovaním všeobecnej ambulantnej starostlivosti, nie je defiovaný obsah a rozsah kapitačnej platby.

Chce lekár poistencov či pacientov?

Pokusy definovať kapitáciu vždy stroskotali na rôznorodosti názorov a neochote kompetentných zaoberať sa tým. Zo zahraničia nie sú relevantné dôkazy, že pri zmene pomeru úhrady namiesto súčasných približne 70 percent kapitácia a 30 percent platba za výkony, na trebárs 50 a 50 by bola vyššia efektivita primárnej zdravotnej starostlivosti.
Bratislavský všeobecný lekár pre dospelých MUDr. Peter Lipták charakterizoval kapitáciu ako platbu pokrývajúcu 80 percent celkových nákladov ambulancie, potrebných na jej prevádzku. „Všeobecný lekár tým, že mu kapitačná platba zabezpečuje prevádzkové náklady ambulancie, nie je stimulovaný na indukovanie zbytočných nákladov v zdravotnom systéme," dodal P. Lipták. Podľa neho sa lekár však stáva „práve vďaka kapitačnej platbe strážcom finančnej efektivity zdravotného systéímu, zloženého zo subjektov primárnej, sekundárnej a terciárnej zdravotnej starostlivosti". Zdravotnícki analytici však oponujú, že v systéme kapitácie je výhodné mať veľa poistencov, ale málo pacientov a že taký systém motivuje lekára skôr neposkytovať zdravotnú starostlivosť vôbec, ako ju poskytovať efektívne. Všeobecní lekári pre dospelých majú v priemere 2 500 kapitovaných poistencov, v priemere 1 115 bolo poistencov VšZP, ktorá vlani zaplatila všeobecnému lekárovi pre dospelých v priemere 3 000 eur.
Ako svojho času konštatoval analytik HPI Ing. Peter Pažitný, MSc., u nás dominuje jednoduchá kapitácia, ktorá neodmeňuje všeobecného lekára ani za aktivitu, ani za koordináciu zdravotných služieb, ani za výsledok. „Pre všeobecného lekára preto vzniká motivácia presunu nákladov mimo kapitáciu (pošlem pacienta k špecialistovi, zatváranie ambulancií o 13.00), indukovanie nákladov (radšej predpíšem liek, ako tráviť čas komunikáciou s pacientom), predpisovanie liekov a diagnostiky, ktorá nemusí byť potrebná," konštatoval P. Pažitný. Podľa neho, ale aj podľa ďalších odborníkov prvou aktivitou zmeniť to je projekt Dôvery Plán MEDIPARTNER. Všeobecní lekári sú finančne zodpovední za lieky, ktoré predpíšu, za vyšetrenia, ktoré dajú vykonať a za hospitalizácie, na ktoré pacientov posielajú, zároveň je to prvý platobný mechanizmus pre všeobecných lekárov, v ktorom je spojené klinické a finančné rozhodovanie. Lekári sú finančne motivovaní a ako ukazujú skúsenosti najmä z ambulancií východného Slovenska, veľmi zaujímavo.

Kapitačno-výkonový kontrakt

Kapitácia je podľa exministra zdravotníctva Rudolfa Zajaca dobrá metóda, ak reprezentuje časť úhrady nákupcu, t. j. zdravotnej poisťovne poskytovateľovi. „Je to v podstate paušálna úhrada za zmluvu s pacientom a dáva akýsi pocit istoty lekárovi. Dôležitý je pomer medzi paušálnou - kapitačnou úhradou a úhradou za vykonanú prácu, ktorú môžeme nazvať aj motivačnou či zásluhovou úhradou," vysvetlil R. Zajac. Podľa L. Pásztora sú príjmy všeobecných lekárov veľmi rozdielne podľa počtu a veku kapitovaných poistencov. Aby ambulancia prosperovala, lekár by mal mať minimálne 1 700 pacientmi, ale mnohí majú podľa neho 1 300 až 1 400 poistencov aj preto, lebo v regióne nežije vyšší počet ľudí a ich osobný príjem je pod 1 000 eur.
Možné zmeny v platbách lekárom signalizuje VšZP. Ako uviedla jej hovorkyňa Petra Balážová bez ďalších podrobností, „VšZP sa zaviazala pripraviť od 1. júla model úhrady pre všeobecných lekárov pre deti a dorast, pre dospelých a pre gynekológov, ktorý by bol založený na motivácii poskytovateľov k účelnej, racionálnej a efektívnej indukcii pri liekoch a spoločných vyšetrovacích a liečebných zložkách". Pri posledných rokovaniach zástupcov SLK a Zdravity s Dôverou o cenách od 1. apríla 2015 žiadali oba tímy zvýšenie cien v priemere o 25 percent. Zástupca poisťovne MUDr. Marian Faktor požiadavku lekárov síce chápal, ale poisťovňa na také zvýšenie platieb nemá zdroje. Dôvera ponúkla v úprave podmienok zvýšenie úrovne hodnotiaceho koeficientu, čo je podľa jej kalkulácie zvýšenie kapitácie cca o 3 percentá. Ponúka lekárom aj tzv. kapitačno-výkonový kontrakt, ktorý v sebe obsahuje aj výkon pre prístrojové výkony. Išlo by o pilotný projekt pre cca 100 poskytovateľov, minutáž pri jednotlivých výkonoch bude len orientačná a nebude mať vplyv na revíznu činnosť a poskytovateľ, u ktorého by kapitačno-výkonový kontrakt mal byť nevýhodný, bude počas trvania pilotného projektu kompenzovaný, tzn. úhrada bude minimálne vo výške pôvodného kapitačného kontraktu. Po ukončení pilotného projektu by bola na základe analýzy prehodnotená štruktúra výkonov, ich jednotková cena a minutáž a ukončenie alebo pokračovanie v kapitačno-výkonovom kontrakte bude na rozhodnutí poskytovateľa.
Podľa hovorcu Dôvery Branislava Cehlárika sa u nich kapitácia skladá zo základnej a z dodatkovej. „Výška kapitácie za dieťa do dovŕšenia 19 rokov sa pohybuje od 2,56 eura do 5,53 eura, za dospelého je to od 1,77 eura do 3 eur." Pri všeobecných lekároch pre deti a dorast platí, čím nižší vek poistenca tým vyššia suma základnej kapitácie, u všeobecných lekárov pre dospelých čím vyšší vek, tým vyššia suma základnej kapitácie. Ako B. Cehlárik uviedol, „výška dodatkovej kapitácie sa pohybuje od približne 8 do 15 percent z výšky základnej kapitácie a závisí od dohodnutých podmienok a hodnotiaceho koeficientu". Na webovej stránke, kde poisťovňa lekárom sľubuje, že celkovo si môžu prilepšiť každý mesiac o 7 až 21 percent, je vysvetlenie, že výška vyplatenej dodatkovej kapitácie závisí od plnenia týchto kritérií:
* počet vyšetrených pacientov;
* počet pacientov odoslaných na hospitalizáciu;
* zrealizovanú prevenciu;
* náklady na lieky;
* predpísané vyšetrenia v zariadeniach spoločných liečebných a vyšetrovacích zložiek. Pediatri Dôvery majú podľa hovorcu v priemere 67 percent príjmov z kapitácie a 33 percent sú osobitne hradené výkony, u všeobecných lekárov pre dospelých je tento pomer 85 ku 15.
Popri kapitácii má lekár príjmy za preventívne výkony - preventívne prehliadky, EKG, očkovanie, vyšetrenie okultného krvácania v stolici, za zdravotné výkony nad rámec kapitačnej platby, napríklad akútne ošetrenie nekapitovaných poistencov, ošetrenie poistencov EÚ, bezdomovcov, EKG u akútnych stavov, projekt VšZP intenzifikovanej zdravotnej starostlivosti u poistencov s hypertenziou, predoperačné vyšetrenia atď.

NÁZORY

MUDr. Ladislav Pásztor, MSc. prezident ASL SR

Paušálna úhrada vyhovuje nielen všeobecným lekárom, ale určite aj poisťovniam. Akékoľvek nepremyslené úvahy o zmene súčasného modelu financovania považujeme za amatérske zásahy do pomerne stabilizovaného prostredia primárnej starostlivosti. Podstatným by malo byť, aké sú zámery v tejto oblasti.
Kapitačná úhrada by mala pokrývať fixné náklady všeobecného lekára, zaradeného do pevnej siete poskytovateľov, ktorých najväčšiu časť tvoria mzdové náklady. Ak budeme vychádzať z platových pomerov lekárov s atestáciou v ústavnej starostlivosti, ako aj zákonných mzdových nárokov sestier, mzdové náklady sa pohybujú okolo 3 500 eur mesačne. Ďalšie fixné náklady (nájomné, energie, rôzne miestne poplatky a dane, atď.) sú minimálne 1 000 eur mesačne. Ak počítame s priemerným počtom registrovaných pacientov napr. u všeobecného lekára pre dospelých 1 700, minimálna výška kapitácie by mala byť 2,64 eura. Zdôraznil som, že v prípade ambulancie, zaradenej do pevnej siete. V takom prípade by výška kapitácie vôbec nemala závisieť od počtu registrovaných poistencov. Mala by byť indexovaná podľa veku poistencov, podľa štruktúry chorobnosti poistencov, podľa geografických podmienok atď.

Dusan Zachar, analytik INEKO

Pri platbách všeobecným lekárom by som neodporúčal posilňovať váhu platieb za výkony, ktoré majú tú nevýhodu, že lekári sú motivovaní vykázať čo najviac výkonov bez ohľadu na skutočnú potrebu pacientov. To sa v praxi prejavuje napríklad tým, že si pacientov medzi sebou posielajú na množstvo rôznych, často zbytočných vyšetrení, čo tiež zvyšuje nároky na verejné financie. Trendom by malo byť skôr postupné posúvanie sa k čiastočnému odmeňovaniu lekárov za výsledky liečby (tzv. pay-for-performance) v kombinácii so štandardizovaním liečebných postupov a dodržiavaním ukazovateľov efektívnosti. V budúcnosti by sa dalo uvažovať aj nad rozšírením DRG aj na ambulantnú sféru, kde by lekári dostávali fixnú platbu na liečbu pacienta, vrátane laboratórnych vyšetrení v danom čase v závislosti od diagnózy, resp. epizódy, ktorou pacient v liečebnom procese prechádza (tzv. episode-based payment). Spôsob kapitačnej platby by sa pre mnohých špecialistov nedal aplikovať, keďže nemajú stálych pacientov, resp. chronicky chorých pacientov, ale len/alebo väčšinou akútne prípady.

MUDr. Marian Faktor, expert KDH pre zdravotníctvo

Kapitácia má svoje výhody. Z hľadiska plánovania je stabilná a predvídateľná, vytvára predpoklad na 24-hodinovú dostupnosť zdravotných služieb. Zároveň je rizikovým kontraktom. Presúva časť finančného rizika z platiteľa na poskytovateľa, čo však môže viesť napr. k odmietaniu náročnejších prípadov alebo k presunu starostlivosti do oblasti, ktorá nespadá pod kapitačnú platbu, u nás napr. odoslaním k špecialistovi. Garantovaná úhrada bez ohľadu na skutočné poskytnutie zdravotných služieb, však prináša teo retické riziko „odmietania" pacientov, presúvanie starostlivosti k špecialistom a v dlhodobom horizonte aj pokles odbornej starostlivosti v tomto segmente.
Oveľa vhodnejšia je kombinácia kapitácie a platby za poskytnuté výkony, spolu so správne nastavenými vzájomnými motiváciami. A to nielen v primárnej sfére, ale aj u špecialistov, najmä pri manažmente chronických chorôb. Na Slovensku je platobný mechanizmus výsledkom dohody medzi poskytovateľmi a poisťovňou. Napriek opakovaným návrhom k plošnej dohode na zmene klasického kapitačného kontraktu nedošlo. Uvidíme, čo prinesie blízka budúcnosť.


Spracovávam ... Spracovávam ...